Die Tischübung aus Lektion 3.15.3 endete mit „eingedämmt“. Für die Nutzer ist die Störung damit vorbei, für das Team noch nicht. Ob dieselbe Störung in drei Monaten wiederkommt, entscheidet sich danach: in der Nachbetrachtung. Lektion 3.4.6 hat sie eingeführt, eine Seite nach einer Vorlage, ohne Schuldzuweisung. Diese Lektion macht daraus ein Handwerk: wie man von der Zeitleiste zu den Ursachen kommt, warum „menschliches Versagen“ nie die Antwort ist, wie Maßnahmen tatsächlich umgesetzt werden und wie das Gelernte bei denen ankommt, die nicht dabei waren.
Wann es eine Nachbetrachtung gibt
Nicht jede Kleinigkeit braucht eine. Die Kladde schreibt eine Nachbetrachtung, wenn eines davon zutrifft:
- eine Störung mit SEV 1 oder SEV 2 (3.15.3),
- eine Störung, die mehr als ein Fünftel des Fehlerbudgets eines SLO verbraucht hat (3.15.2), auch ohne dass jemand sie gemeldet hat,
- ein Alarm, der nachts geweckt hat, ohne dass etwas zu tun war: Dann ist der Alarm die Störung,
- eine Übung, also die Tischübung aus 3.15.3 und später das Experiment aus 3.15.6,
- ein Beinaheunfall, bei dem nur Glück den Schaden verhindert hat.
Die letzte Zeile ist die, die am häufigsten fehlt. Ein Beinaheunfall ist die billigste Gelegenheit zu lernen: Es ist nichts passiert, niemand verteidigt sich, und die Ursache ist dieselbe wie beim nächsten echten Ausfall.